替诺福韦和恩替卡韦究竟怎样选择？

一、替诺福韦和恩替卡韦究竟怎样选择？

抗病毒治疗：

是慢性HBV感染者最重要的治疗措施。

①NAs概述

已批准上市的两大类抗病毒药物为：NAs药物和干扰素-α。

• Ÿ NAs为核苷（酸）类似物，作用于病毒，属于直接抗病毒药物(DAA)，可强效抑制HBV复制。
• Ÿ 干扰素主要作用于宿主，与1型IFN受体结合，激活免疫调节，诱导抗病毒蛋白的表达。

（1）NAs的优点和缺陷

1）优点：

NAs抗病毒强效，口服使用方便且耐受性良好，目前约有80%以上的接受抗病毒治疗的患者应用NAs治疗。

2）缺陷：

• Ÿ 尽管长期NAs治疗cccDNA和HBsAg水平逐渐下降，但HBsAg阴转率仅0~3%；
• Ÿ NAs治疗难以获得持久的免疫学控制，停药后复发率高，因此绝大多数患者需要长期甚至终身服用。

（2）NAs的抗病毒原理

NAs作为逆转录酶抑制剂，在人体内磷酸化，成为有活性的核苷酸类似物，与天然核苷结构相似，与天然核苷竞争逆转录酶的结合位点，掺入病毒的DNA链，终止HBV DNA链的延长和合成，并抑制病毒DNA多聚酶和逆转录酶的活性，从而抑制HBV DNA的合成，抑制病毒复制。

（3）NAs类常见药物

目前的一线药物包主要括：

• Ÿ 恩替卡韦（entecavir，ETV）；
• Ÿ 富马酸替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）；
• Ÿ 富马酸丙酚替诺福韦片（tenofovir alafenamide fumarate tablets，TAF）。

②恩替卡韦（ETV）

（1）获批时间

2005年美国食品药品监督管理局与中国国家食品药品监督管理局相继批准ETV用于CHB治疗。

（2）药物机理

ETV为环戊酰鸟苷类似物，在体内转化为三磷酸盐活性成分，从3个环节抑制HBV的复制：HBV聚合酶的启动、前基因组RNA逆转录为负链DNA以及HBV DNA正链的合成。

（3）服用说明

ETV经口服后，可迅速吸收，约0.5~1.5h后达到血浆峰浓度，生物利用度＞70%。进食标准高脂餐或低脂餐的同时口服0.5mg ETV会导致药物吸收的轻微延迟，因此应空腹服用ETV（服药前后2h不应进食）。

（4）指南推荐

1）初治：ETV应作为符合抗病毒治疗指征的CHB初治患者的首选药物之一。2）肝硬化治疗：代偿期与失代偿期的乙型肝炎肝硬化患者，ETV因其抑制CHB作用强且耐药发生率低3）的特点，应作为一线抗病毒治疗药物之一。4）HCC患者治疗：对于HBV DNA可检测到的HCC患者，ETV应作为一线抗病毒治疗药物之一。5）儿童：对于年龄＞5岁的儿童患者，可在充分知情同意情况下考虑应用ETV进行抗病毒治疗。（年龄≥2岁，且体质量≥10kg，减量服用；体质量≥30kg，按成人剂量）6）孕产相关：ETV为食品药品监督管理局妊娠分级C级药物Ÿ · 男性CHB患者服用ETV期间供精致配偶妊娠者，可在充分知情同意下考虑继续妊娠；Ÿ · 不推荐ETV用于HBV感染母婴垂直传播阻断，不推荐服用ETV的母亲进行母乳喂养。7）监测指标：与其他NAs类似，ETV治疗期间应密切监测患者肝功能、HBV DNA、血乳酸、肌酸激酶与肌酐等指标。

③富马酸替诺福韦酯（TDF）

（1）获批时间

2008年美国食品与药品管理局批准TDF用于CHB治疗。

2014年TDF被中国食品与药品监督管理局批准用于CHB患者抗病毒治疗。

（2）药物机理

TDF是富马酸替诺福韦二吡呋酯，口服后很快水解为替诺福韦，在细胞内被磷酸化为具有活性产物替诺福韦二磷酸，与5′-三磷酸脱氧腺苷酸竞争掺入病毒DNA链中，由于其缺乏3′ -OH导致DNA链延长受阻而抑制病毒复制。

（3）服用说明

药代动力学研究显示，空腹口服TDF的生物利用度为25%。虽然高脂饮食（指每餐热量700～1000Kcal，其中脂肪含量40%～50%）可略增加TDF生物利用度；但一般饮食（light meal）口服TDF的生物利用度与空腹相当。

TDF服药一般不受常规饮食影响。

（4）对肾脏的损伤

TDF不经肝脏细胞色素P450酶代谢，而经肾小球直接滤过或经肾小管排泌。因此，慢性肾脏病患者如病情需要必须选择TDF抗病毒治疗，其TDF需根据Ccr相应减量。

慢性肾脏病患者如病情需要必须选择TDF抗病毒治疗，应根据Ccr及透析情况调整给药间隔。

（5）指南推荐

Ÿ1）初治：TDF用于初治的CHB患者，可长期有效地抑制HBV DNA，改善患者生物化学与组织学指标，且安全耐受性良好，可作为该类患者的一线治疗方案之一；2）经治：· LAM、LdT、ETV经治患者可换用TDF抗病毒治疗；· ADV治疗且应答良好患者可酌情换用TDF治疗；· 但ADV治疗失败患者换用TDF治疗需慎重，可考虑TDF+ETV/LAM/LdT抗病毒治疗；3）代偿期肝硬化：TDF用于初治代偿期肝硬化患者，均可长期有效地抑制HBV DNA，改善患者生物化学与组织学指标，且安全耐受性良好，可作为该类患者的一线治疗方案之一；4）儿童：对于年龄＞12岁且符合抗病毒治疗指征的患者，可考虑应用TDF抗HBV治疗（年龄≥2岁，且体质量≥10kg，减量服用）；5）孕产相关：TDF为FDA妊娠分期B期药物· TDF可在充分知情同意前提下用于妊娠期HBV感染母婴垂直传播阻断；· 可在充分知情同意前提下用于妊娠期HBV感染活动患者的抗病毒治疗；· 男性CHB患者服用TDF期间可在充分知情同意前提下考虑生育；6）失代偿肝硬化：符合抗病毒指征的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，可将TDF作为一线治疗药物之一；7）HCC患者：对于HBV DNA可检测到的HCC患者，TDF可作为一线抗病毒治疗药物之一；8）监测指标：TDF治疗期间应每月检测1次血肌酐、血磷与血乳酸等指标，连续检测3次，以后随病情改善可每3个月检测1次；如患者有骨痛、关节肌肉酸痛等不适时，应随时检测骨密度等相关指标。9）停药：TDF抗病毒治疗应慎重停药，延长TDF疗程可减少复发。

④富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）

（1）获批时间

2018年11年8日，我国国家食品药品监督管理总局批准富马酸丙酚替诺福韦(TAF)用于治疗慢性HBV感染的成人和青少年。

（2）药物机理

替诺福韦是一种核苷酸类似物，具有良好的抗HBV的活性，然而它不能穿过人体的消化道屏障。在替诺福韦(TFV)上加上酯键，使其成为TDF，提高了肠道吸收和生物利用率。但TDF的半衰期只有0.4min，很快就被血液中的酯酶水解为替诺福韦，随着血液循环经由肾脏代谢。长期口服TDF，可以使替诺福韦在肾小管的蓄积量增加，这是导致TDF肾功能损伤的一个重要原因。TAF则是在替诺福韦的结构上加了酰胺键，同样提高了肠道吸收和生物利用率。TAF不在血液中水解，而是通过被动扩散以及肝脏摄取性转运蛋白OATP1B1和OATP1B3进入原代肝细胞。在原代肝细胞中，TAF被羧酸酯酶1(carboxylesterase 1, CES1)水解为替诺福韦，从而发挥抗病毒作用。CES1主要在HBV感染的肝细胞中表达，所以TAF具有一定的靶向性，使得较低剂量的TAF(25mg)就能起到充分的抗病毒作用。TAF在肠道和血浆中稳定性高且浓度低，与TDF相比，TAF给药后替诺福韦在全身血浆中的平均暴露量降低89%。血液中暴露的替诺福韦经由循环进入肾小管的量也大幅度降低，因此提高了TAF的肾脏安全性，也大大降低了基于肾小管损伤而发生骨密度降低的风险。

（3）药物特点

TAF与TDF同为替诺福韦的口服前药。与TDF相比，TAF具有更好的血浆稳定性和更强的肝脏靶向性，应用较小的剂量就能达到同样的抗病毒效力，并且减少了肾功能损伤、骨密度降低等副作用的发生率。

⑤主要核苷类药物对比

目前的一线抗病毒药物中：

1）恩替卡韦上市最早，临床应用数据丰富，副作用较小；但是抗病毒效果没有新药强力；与二线抗病毒药物相比，耐药发生减少，但仍有一定的耐药率；孕期不适合服用。

2）替诺福韦上市时间相对较长，有一定的临床数据，抗病毒强效；但是对肾脏有一定损伤，因此有肾脏疾病或者年龄较大的人不适合使用；目前没有明确的耐药报道；可作为孕期阻断药服用。

3）丙酚替诺福韦，最为替诺福韦的二代改进药，大大减小了对肾脏的损伤，降低了副作用；抗病毒效果与替诺福韦相当，成为抗病毒治疗的首选药物。但是由于上市时间较短，临床数据有限，在孕期使用的安全性上还有争议，已经有新指南开始推荐可以在孕产期服用TAF了。另外有少量文章报道，TAF可能会导致高血脂方面的问题，也是尚无确切结论。

4）关于替诺福韦是否比恩替卡韦预防HCC的效果更好，学术界也在争论，并无确切结论，可能与人种有关。

5）有研究发现核苷酸类药物(阿德福韦、替诺福韦)可通过诱生IFN λ而发挥核苷类药物(拉米夫定、恩替卡韦)所不具有的额外抗病毒效应，另一项研究认为这可能有利于进一步降低肝细胞癌发生的风险。但也未获得广泛认同，结论有待验证。

⑥服药建议

核苷类药物由于其抗病毒效果强力，口服方便，价格经济，因此是大多数人抗病毒治疗的选择。在服药中，建议注意以下问题：

1）遵医嘱，保持良好的依从性，包括：每天定时服药，注意空腹或随餐，不要漏服；

2）定期检查，稳定之后也要至少半年一次，监测各项指标；

3）服用替诺福韦的患者可以每年检查一次β2微球蛋白这种比较敏感的肾损伤指标，以免等到肌酐异常时已经出现了肾损伤；

5）千万不要擅自停药，否则病毒反弹，可能爆发肝衰竭危及生命，很多悲惨的病例；

6）如有肾脏疾病或备孕等方面的问题，事先和医生沟通好，以免影响治疗。

⑦附图

下面几张附图供参考

[参考文献]

[1]. 慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].中华肝脏病杂志,2019,中华医学会肝病学分会.

[2]. 慢性乙型肝炎临床治愈(功能性治愈)专家共识[J].实用肝脏病杂志,2019,中华医学会肝病学分会.

[3]. 恩替卡韦临床应用专家共识:2015年更新[J].临床肝胆病杂志,2016.

[4]. 替诺福韦酯治疗慢性HBV感染临床应用专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2015.

[5]. 核苷和核苷酸类药物抗HBV疗效的影响因素研究进展[J].临床肝胆病杂志,2017.

[6]. 富马酸丙酚替诺福韦治疗慢性乙型肝炎的研究现状[J].临床肝胆病杂志,2019.

[7]. 慢性乙型肝炎的治疗现状[J].临床肝胆病杂志,2021.

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